Ordinační doba: Po-Pá 7.00 - 20.00

Nad Mlýnem 4, 466 01 Jablonec nad Nisou

Autotransplantace zubů

Dokončit 0%
1 Page 1 2 Page 2 3 Page 3 4 Page 4

Formulář pro delegování klientů

Formulář slouží jako elektronická žádanka (ke specializovanému mikroskopickému ošetření kořenových kanálků / Implantologické léčbě / plastické chirurgii parodontu a dalším chirurgickým ošetřením zubů)

Zpět Další
Dokončit 25%
1 Page 1 2 Page 2 3 Page 3 4 Page 4

Kontaktní údaje klienta

Jméno klienta *
Telefonní číslo klienta *
+420
Hledat
    Email klienta *
    Zpět Další
    Dokončit 50%
    1 Page 1 2 Page 2 3 Page 3 4 Page 4

    Kontaktní údaje delegujícího lékaře

    Jméno delegujícího lékaře / lékařky / pracoviště *
    Telefonní číslo delegujícího lékaře
    +420
    Hledat
      Kontaktní email
      Zpět Další
      Dokončit 75%
      1 Page 1 2 Page 2 3 Page 3 4 Page 4

      Popis delegované péče

      Požadovaný zákrok / léčba*
      Endodontické či reendodontické ošetření zubu
      Chirurgické retrográdní endodontické ošetření zubu
      Implantologická léčba
      Estetická rehabilitace pacienta
      Komplexní funkčně-estetická rehabilitace
      Konzultace postupu léčby a návrh terapie
      Jiné
      Požadovaný zákrok / léčba - jiné
      Postendodontické ošetření
      Chci aby postendodontické ošetření bylo provedeno na vašem pracovišti
      Postendodontické ošetření se bude provádět na pracovišti delegujícího lékaře
      Číslo zubu či lokalizace defektu *
      Popis požadované péče / popis přítomných komplikací / anatomické deviace / či významné anamnestických údaje
      Byl klient seznámen s orientační cenou ošetření?
      Ano
      Ne
      Nahrání relevantní RTG dokumentace (OPG, i.o. RVG ) či  fotodokumentace - možné je nahrát pouze standardní formáty obrázků (JPEG, TIFF, BMP, PNG o maximální celkové velkosti 10 MB)
      Přetáhněte soubory sem Procházet soubory
      Zpět Další